背景

• 食管癌是常见消化道恶性肿瘤，放疗是重要治疗手段
• 放疗后患者常面临营养不良风险，影响预后
• 规范化营养干预可改善患者生活质量和治疗效果
• 基层医疗机构营养管理实施存在不足，原因包括医疗资源与技术水平有限、营养支持可及性不足、患者及照护者认知差异

营养诊断

• 放疗结束后立即用 NRS 2002 量表筛查营养风险，结合主观整体营养评估量表评估营养状况
• 首次评估后，根据患者临床情况调整后续评估间隔
• 用 PG - SGA 量表评估及分级，为营养支持方案提供依据

营养教育

基层医护人员的营养教育

• 依托医联体上级医院支持或远程会诊，通过线上线下培训提升专业知识和实践能力
• 建立区域协作网络，为基层医护人员提供持续教育与支持

患者和家属的营养教育

• 采用系统化、分层次、多模式、个体化的教育策略
• 用“PDCA”模式和“互联网＋”形式进行出院前和出院后的教育
• 实施三级营养教育计划

膳食管理总原则

• 采用个性化膳食干预联合营养教育方案
• 实施循证营养管理策略，包括基础营养方案、食物质地调整、进食体位管理、口腔护理规范、行为指导方案、辅助支持路径

营养治疗目的及能量目标、营养素选择

• 无法准确测量时，参考 25 - 30kcal/(kg·d) 作为能量需求标准
• 减少碳水化合物供能比例，适当提高脂肪供能比例
• 一般患者蛋白质推荐量为 1.2 - 2.0g/(kg·d)，重度营养不良或恶液质患者可提高至 2.0g/(kg·d)

营养支持计划制定

• 存在营养风险或营养不良的患者，及时制订计划
• 遵循五阶梯原则
  • 首选营养教育
  • 依次选择ONS、TEN、PPN、TPN
  • 下一阶梯不能满足60％目标能量需求3 - 5d时，选择上一阶梯

营养治疗途径

肠内营养

• 首选ONS
  • 可选择口服肠内营养制剂或FSMP
  • 多数选标准整蛋白配方
  • 肠功能严重受损选要素型配方
  • 特定人群选专用配方
  • 放疗后患者至少接受3个月营养随访和/或干预
• ONS不能摄入或不足者，推荐管饲
  • 经鼻安置导管
  • 经皮造瘘安置导管
  • 预计管饲时间≤30d，经鼻管饲；>30d，经皮穿刺造瘘管饲

肠外营养

• 肠内营养无法实施时，推荐肠内联合部分肠外或全肠外营养
• 启动时机：NRS 2002评分≥5分，肠内营养启动48 - 72h内未达目标能量与蛋白质需求量60%
• 能量计算：25 - 30kcal/(kg·d)
• 营养成分：减少碳水化合物，适当提高脂肪供能比例，蛋白质1.2 - 2.0g/(kg·d)
• 氨基酸选择：平衡型复方氨基酸注射液
• 脂肪酸：中/长链脂肪乳
• 配置：“全合一”肠外营养
• 基层医疗机构：使用商品化多腔袋营养液；需个体化处方时，与医联体合作
• 通路选择：综合考虑病情、渗透压、使用时间、血管条件和护理环境
• 监测：血糖、血脂、肝肾功能和电解质，预防并发症

营养并发症处理

肠内营养相关性腹泻

• 采用“CARE”管理模式
  • 综合预防：考虑患者、药物、肠内营养制剂因素
  • 准确评估：采用Hart评分法或KSC评分
  • 转介与决策：根据腹泻分级处理
  • 评价与监测：体征、血液学指标等
• 干预措施
  • 改变营养配方/制剂选择
  • 联合益生菌治疗
  • 增加可溶性纤维素配方
  • 安全输注：匀速输送，降低速度，调整温度
  • 保持清洁，规范鼻饲给药
  • 储存营养制剂：2 - 6℃冰箱

肠内营养相关性误吸

• 评估误吸风险
• 措施
  • 床头抬高30° - 45°
  • 改变肠内营养管位置
  • 减慢输注速度
  • 使用促胃肠动力药
  • 增加食物黏稠度
  • 降低镇静水平
  • 定期口腔护理
• 基层医护人员培训

肠外营养相关并发症

• 导管相关
  • 穿刺前纠正凝血功能异常，选择合适体位，超声定位
  • 规范选择导管途径和维护，尽早恢复肠内喂养
• 代谢相关
  • 预防高血糖：糖和脂肪共同提供非蛋白质热量
  • 预防脂肪超载综合征：控制脂肪乳输注量和速度，监测甘油三酯
  • 预防肝功能损害：避免过高热量和过量葡萄糖，调整处方，补充利胆药物
  • 基层医疗机构：选择工业化全合一肠外营养液，减少单瓶输注

营养随访及居家管理

• 推荐采用“HCH”模式定期营养随访
  • 由基层医师/营养师完成
  • 根据条件和患者特征选指标、频率和形式
• 定期评价营养状况
  • 快速反应指标：每周1 - 2次，必要时每日
  • 中速反应指标：每月1 - 2次
  • 慢速反应指标：每3月至半年1次
• “HCH”模式特点：分级管理、三级联动、无缝衔接、双向流通

运动管理

• 推荐意见
  • 遵循“KPS分级 - 营养同步 - 安全监测”原则
  • 个体化、安全康复运动，信息技术追踪随访
• 运动意义
  • 改善情绪，减少抑郁
  • 改善代谢，提高免疫力
  • 减少肿瘤局部缺氧，促进康复
• KPS评分分级及运动目标
  • ≥80分：非依赖级，中等强度训练，提升心肺功能等
  • 50 - 70分：半依赖级，低强度运动，增强下肢肌力等
  • <50分：依赖级，极低强度床上活动，维持关节活动度等
• 运动风险评估
  • 体能状态和病史
  • 常规医学评估
  • 评估放疗相关病症
• 分级运动方案及营养同步
  • ≥80分：有氧+抗阻+柔韧，HRR 50% - 70%等，补快吸收碳水
  • 50 - 70分：间歇有氧+功能性阻抗+平衡，HRR 40% - 50%等，补乳清蛋白
  • <50分：被动关节活动+呼吸训练+神经肌肉电刺激，关节活动至无痛范围80%等，短肽型肠内营养支持
• 分级运动注意事项
  • 起始时机与安全监测：放疗结束后2 - 4周启动，有禁忌证
  • 监测指标：血氧、心率、血糖
  • 放射性损伤处理：肺炎改呼吸操，食管炎避免仰卧位等
• 基层医疗机构作用
  • 多学科协作和全程化管理
  • 遵循原则，定期评估调整方案
  • 提供个性化指导和健康教育
  • 利用社区资源，提高运动依从性